PDFsharp & MigraDoc Foundation

        static void Main(string[] args)
        {
            string doc1 = @"C:\doc1.pdf";

            CreatePdf(doc1);

            CSequence contents;

            using (var doc = PdfReader.Open(doc1, PdfDocumentOpenMode.Modify))
            {
                MakeAccessible(doc);

                doc.Save(doc1);
                doc.Close();
            }

             Process.Start(doc1);

        }

        public static void CreatePdf(string filename)
        {
            // Create a new PDF document
            PdfDocument document = new PdfDocument();
            document.Info.Title = "Created with PDFsharp";

            // Create an empty page
            PdfPage page = document.AddPage();

            AddTextToPage(page);

            // Save the document...
            document.Save(filename);
            // ...and start a viewer.
        }

        public static void AddTextToPage(PdfPage page)
        {
            // Get an XGraphics object for drawing
            XGraphics gfx = XGraphics.FromPdfPage(page);

            // Create a font
            XFont font = new XFont("Verdana", 20, XFontStyle.BoldItalic, new XPdfFontOptions(PdfFontEncoding.WinAnsi));

            // Draw the text
            gfx.DrawString("Hello, World!", font, XBrushes.Black,
              new XRect(0, 0, page.Width, page.Height),
              XStringFormats.Center);
        }

        // Please refer to the pdf tech specs on what all entails in the content stream
        // https://www.adobe.com/content/dam/acom/en/devnet/pdf/pdfs/PDF32000_2008.pdf
        public static void MakeAccessible(PdfDocument pdf)
        {
            // if you don't have Adobe Acrobat to run accessibility check then
            // first download the Free Accessibility Checker (https://www.access-for-all.ch/en/pdf-accessibility-checker.html)
            // or open up an online accessibility checker in a browser

            // There are certain requirements the document has to meet
            // to make it near 100% compliant

            // Set you pdf version to PDF ver 1.7
            pdf.Version = 17;

            // Set the author of the document
            pdf.Info.Author = "Me, Myself, and I";

            // Date document was created
            pdf.Info.CreationDate = DateTime.Now;

            // The app/system that created the document
            pdf.Info.Creator = "My PDF Generator";

            // subject this document is about
            pdf.Info.Subject = "PDF Accessibility Test";

            #region /***** BEGIN ACCESSIBILITY REQUIREMENTS *****/

            pdf.Language = "en-US";
            pdf.Info.Title = "PDF Accessibiity";

            pdf.ViewerPreferences.DisplayDocTitle = true;
            pdf.ViewerPreferences.Direction = PdfReadingDirection.LeftToRight;

            // flag indicating the document conforms to Tagged PDF conventions
            PdfCatalog catalog = pdf.Internals.Catalog;
            PdfDictionary markInfo = new PdfDictionary(pdf);
            catalog.Elements.Add("/MarkInfo", markInfo);
            markInfo.Elements.Add("/Marked", PdfBoolean.True);

            // add outlines (bookmarks)
            // add root bookmark and set to first page as goto action
            pdf.Outlines.Add(pdf.Info.Title, pdf.Pages[0], true, PdfOutlineStyle.Bold);

            PdfArray parentRootTree = new PdfArray(pdf);
            pdf.Internals.AddObject(parentRootTree);

            List<PdfDictionary> tagList = new List<PdfDictionary>();

            // create tags for content elements within each page
            for (int i = 0; i < pdf.Pages.Count; i++)
            {
                PdfPage page = pdf.Pages[i];

                // tag page as a structured parent object and assign a unique integer identifier
                page.Elements.Add("/StructParents", new PdfInteger(i));

                // specify a tab order.
                // The possible values are R(row order), C(column order),
                // and S (structure order)
                page.Elements.Add("/Tabs", new PdfName("/S"));

                // iterate thru each content item and assign a
                // marked content id and give it a structure type (Span, P, Table, TH, TR, etc.)
                PdfContents contents = page.Contents;
                if (contents != null && contents.Elements.Count > 0)
                {
                    PdfArray elementRootNode = new PdfArray(pdf);
                    pdf.Internals.AddObject(elementRootNode);

                    CSequence pageContents = ContentReader.ReadContent(page);
                    int numOfContentElements = pageContents.Count;

                    int mcid = 0; //starting marked content identifier
                    COperator currentElement = null;
                    COperator previousElement = null;
                    COperator nextElement = null;
                    CString newStringContent = null;
                    CSequence newContent = new CSequence();

                    // assign each content elements a MCID and put it into a
                    // marked content block
                    for (int j = 0; j < numOfContentElements; j++)
                    {
                        currentElement = (COperator)pageContents[j];

                        if (j > 0)
                            previousElement = (COperator)pageContents[j - 1];
                        if (j > 0 && j + 1 < numOfContentElements)
                            nextElement = (COperator)pageContents[j + 1];

                        // marked content if not already marked
                        if (currentElement.OpCode.OpCodeName == OpCodeName.q &&
                            (previousElement == null || previousElement.OpCode.OpCodeName != OpCodeName.BMC))
                        {

                            /*** BEGIN CONTENT STREAM CHANGES ***/
                            String elementStructureType = "/Span";

                            COperator beginDataContent = OpCodes.OperatorFromName("BDC");
                            newStringContent = new CString();
                            newStringContent.Value = $"{elementStructureType} ";
                            newStringContent.CStringType = CStringType.Dictionary;
                            beginDataContent.Operands.Add(newStringContent);

                            newStringContent = new CString();
                            newStringContent.Value = $"<</MCID {mcid.ToString()}>> ";
                            newStringContent.CStringType = CStringType.Dictionary;
                            beginDataContent.Operands.Add(newStringContent);

                            newContent.Add(beginDataContent);
                            newContent.Add(currentElement);
                            /*** END CONTENT STREAM CHANGES ***/

                            // add structure tags to page associating it to the marked content identifier
                            PdfDictionary structElement = new PdfDictionary(pdf);
                            structElement.Elements.Add("/K", new PdfInteger(mcid));
                            structElement.Elements.Add("/Pg", page.Reference.Value);
                            structElement.Elements.Add("/S", new PdfName("/P"));
                            elementRootNode.Elements.Add(structElement);

                            tagList.Add(structElement);
                        }
                        else if (currentElement.OpCode.OpCodeName == OpCodeName.Q &&
                            (previousElement == null || nextElement.OpCode.OpCodeName != OpCodeName.EMC))
                        {
                            // add the closing tag of the marked content block
                            COperator endDataContent = OpCodes.OperatorFromName("EMC");
                            newStringContent = new CString();
                            newStringContent.Value = OpCodeName.q.ToString() + "\n";
                            newStringContent.CStringType = CStringType.Dictionary;
                            endDataContent.Operands.Add(newStringContent);

                            newContent.Add(endDataContent);
                        }
                        else
                        {
                            newContent.Add(currentElement);
                        }

                        mcid++;
                    }

                    page.Contents.ReplaceContent(newContent);

                    parentRootTree.Elements.Add(new PdfInteger(i));
                    parentRootTree.Elements.Add(elementRootNode);
                }


            }

            #region /*** BEGIN STRUCTURE TAGS ***/
            // the PdfStructureTreeRoot class is there in  https://github.com/empira/PDFsharp
            // however it's not available from PdfSharp in Nuget
            PdfDictionary structureRoot = new PdfDictionary(pdf);
            pdf.Internals.AddObject(structureRoot);
            pdf.Internals.Catalog.Elements.Add("/StructTreeRoot", structureRoot);

            //
            PdfDictionary docStructElement = new PdfDictionary(pdf);
            docStructElement.Elements.Add("/P", structureRoot.Reference);
            docStructElement.Elements.Add("/S", new PdfName("/Document"));
            pdf.Internals.AddObject(docStructElement);

            //
            PdfArray tagRefs = new PdfArray(pdf);
            foreach (var item in tagList)
            {
                item.Elements.Add("/P", docStructElement.Reference.Value);
                pdf.Internals.AddObject(item);
                tagRefs.Elements.Add(item);
            }
            pdf.Internals.AddObject(tagRefs);
            docStructElement.Elements.Add("/K", tagRefs.Reference.Value);

            PdfArray docStructTreeArray = new PdfArray(pdf);
            docStructTreeArray.Elements.Add(docStructElement);

            PdfDictionary numDict = new PdfDictionary(pdf);
            numDict.Elements.Add("/Nums", parentRootTree.Reference.Value);
            pdf.Internals.AddObject(numDict);

            structureRoot.Elements.Add("/K", docStructTreeArray);
            structureRoot.Elements.Add("/ParentTree", numDict.Reference);
            structureRoot.Elements.Add("/ParentTreeNextKey", new PdfInteger(parentRootTree.Count() + 1));
            structureRoot.Elements.Add("/Type", new PdfName("/StructTreeRoot"));

            #endregion /*** END STRUCTURE TAGS ***/

            #endregion /***** END ACCESSIBILITY REQUIREMENTS *****/


        }